Format A.2
SURAT KUASA DAN PERNYATAAN
PENERIMA DANA BANTUAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG)
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama Lengkap :
.......................................................................
Tempat/tgl Lahir
: .......................................................................
RA/Madrasah tempat tugas :
......................................................................
PTAI tempat studi
: .......................................................................
KTP Nomor
:......................................................(sertakan foto copy KTP)
Rekening Bank Nomor :
...........................................(sertakan foto copy buku Bank)
Surat Keterangan BANK :
......................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sebagai penerima bantuan dana
program PPG tahun
2013, saya:
1.
Menggunakan dana bantuan program PPG yang saya
terima sesuai dengan peruntukannya,sebagaimana yang diatur dalam Petunjuk Teknis
yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal Pendidikan Islam, selaku pihak pemberi
bantuan;
2.
Disiplin dalam mengikuti pendidikan sampai
berakhirnya program PPG;
3.
Kembali mengabdi sebagai guru setelah selesai
menyelesaaikan program PPG;
4.
Menangggung kerugian negara yang ditimbulkan
jika saya mengundurkan diri sebelum menyelesaikan program PPG yang saya ikuti,
tanpa alasan yang bisa dipertanggungjawabkan
5.
dan bisa diterima oleh Direktur Pendidikan
Madrasah.
Selain itu, dengan ini saya juga memberi
kuasa kepada pihak BANK agar memindah bukukan
(men-debet langsung) dari dana bantuan program PPG yang saya terima
ke rekening No :
........................ ...................
......................... ............atas
nama....................................................., uang
sejumlah
Rp.................................................,-(................................................................)
untuk 1 tahun
keperluan biaya penyelenggaraan program PPG saya di perguruan tinggi
tersebut di tahun
2012/2013.
Demikian surat kuasa dan pernyataan ini saya buat dengan
sungguh-sungguh, dalam keadaan sadar, dan tanpa ada pakssaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
............... .........................2013
Yang memberi kuasa dan
membuat pernyatan,
Meterai Rp 6.000
(Nama lengkap& tanda tangan)
..........................................................
Catatan:
Setelah dilengkapi dan dibubuhi materai, Surat
Kuasa dan pernyataan ini dicopy rangkap
2 (dua) sehingga menjadi 3 rangkap.
Seluruhnya ditantanagani (asli) dan semua rangkap bermeterai asli. Ketiga Surat
Kuasa tersebut masing-masing untuk Bank,LPTK dan untuk pemberi kuasa .
